З квітня 2020 року вся система охорони здоров’я України запрацювала по-новому: розпочався другий етап реформи. Тепер не лише заклади первинної медичної допомоги, але й решта закладів отримують гроші за надані послуги від Національної служби здоров’я (НСЗУ). І також мають виконувати вимоги, прописані у договорі з НСЗУ. Раніше, нагадаємо, субвенція з держбюджету розподілялася по регіонам залежно від кількості закладів і койкомісць, безвідносно до кількості та якості наданих послуг.
Як все має виглядати:
Пацієнт від свого сімейного лікаря отримує направлення до вузького спеціаліста і звертається до будь-якого закладу, де є такий спеціаліст. Якщо потрібне хірургічне втручання - аналогічно з направленням можна звернутися до будь-якого закладу, де роблять таку операцію. Оплачує її НСЗУ. Пацієнт нічого не платить. І лікарю-спеціалісту також нічого не платить. Бо лікар і так отримує більшу зарплату, тому що заклад, в якому він працює, зацікавлений в тому, щоб мати укомплектований штат і хороших спеців. Оскільки заклад також отримає більше грошей, якщо він виконує умови по багатьох контрактах з НСЗУ і має хороший потік пацієнтів. Всі щасливі.
Але часто все виглядає отак:
Пацієнт сам вирішує, до якого спеціаліста йому треба, бо він так звик. Обирає того лікаря, якого порадили друзі-знайомі, дзвонить йому по телефону, платить на кишеню. НСЗУ про цей візит, звісно, нічого не знає, і закладу за це нічого не платить. Якщо потрібна операція, пацієнт також домовляється з лікарем, також дає за це гроші на руки. Але пацієнта оформлюють в стаціонар, тобто НСЗУ теж оплачує операцію коштами з бюджету. Таким чином, пацієнт оплачує операцію двічі: спочатку податками, потім готівкою. Лікарі живуть за ці хабарі і не вимагають у керівництва підняти зарплату, а керівництво лікарень накопичує гроші від НСЗУ на рахунках, не розуміючи, що з ними робити.
Зацініть сюрреалізм: у лікарні на рахунку зберігаються десятки мільйонів, а пацієнт, якому потрібна там операція, збирає у фейсбуці гроші на хабар лікарю. Френди донейтять, активісти у коментарях рвуть на собі волосся. Лікарі мовчать. В лікарні нічого не міняється, бо в цьому немає потреби.
Насправді, звісно, так відбувається не завжди. Починаючи з квітня, лікарі виписали 15,56 млн направлень, з яких 7,2 млн пацієнти вже реалізували. За ці 7,2 мільйони консультації заплатила НСЗУ. Також вона оплатила 75 тисяч 573 хірургічних втручань протягом квітня-жовтня.
Частина головних лікарів зрозуміла, що потрібно вкладати гроші в персонал і в розвиток. Є приклади переманювання лікарів з одного міста в інше - пропонують значно вищі зарплати, житло, землю. Це означає, що система починає працювати, і всі привчаються до нових правил: і лікарні, і пацієнти. Але, на жаль, все рухається не так швидко, як могло б, і певний відсоток пацієнтів (скільки саме - з’ясувати точно неможливо, адже корупція не підзвітна) також заплатила зі своєї кишені за вже оплачені державої послуги. За власним бажанням або ж через примус з боку персоналу лікарні.
До написання цього тексту мене підштовхнули кілька подібних історій. Спочатку знайомі збирали 50 тисяч гривень на операцію в обласній лікарні (звісно, безкоштовну). Потім ще одні знайомі заплатити 70 тисяч за операцію в іншій обласній лікарні. І от два тижні тому у фейсбуці побачила, що пацієнтка збирає 500 тис. грн - як вона написала пацієнтка, на складну операцію в Інституті серця у самого Бориса Тодурова.
Чому так відбувається - поговоримо далі.
Отже, перша причина, чому пацієнти платять за безкоштовне: вони звикли до таких реалій. Про реформу більшість не знає майже нічого.
Чи чули ви хоч раз, щоб міністр охорони здоров’я Максим Степанов заявив десь в ефірі, що всі послуги в системі охорони здоров’я безкоштовні і пацієнти не мають ні за що платити? Чи агітував він пацієнтів не платити гроші лікарям і повідомляти про випадки хабарництва в поліцію та НСЗУ?
Ні. Були заяви, які стосувалися конкретно лікування ковіду (оскільки цю тему Степанов очолив, як тільки став міністром, у першу чергу перебравши в головного санітарного лікаря функцію проводити щоденні коронавірусні брифінги). Але про решту послуг - нічого, крім скарг на низькі тарифи. Дослівна цитата з міністра про медичну реформу: “Це не передбачає нічого доброго ані для медпрацівників, ані для пацієнтів”.
Пригадайте старт першого етапу медреформи у 2017 році, коли кожен електрочайник виспівував голосом Уляни Супрун: “Підпиши декларацію з лікарем, підпиши декларацію, декларацію, декларацію!”. 70% українців пішли і підписали в перший же рік.
Другий етап реформи виявився політичною сиротою - уряд, який підготував його, пішов. Нова влада в особі президента Володимира Зеленського і підібраного ним міністра охорони здоров’я Максима Степанова вагалася, чи не відмінити другий етап реформи взагалі. В ефір полетіли слова про те, що реформа якась не така, “проформа”, через яку всім буде дуже погано.
Власне, якби на той момент ще не була розбудована така інституція як НСЗУ, другий етап реформи навряд чи б відбувся. Але НСЗУ продовжила імплементувати раніше прийняте законодавство, підписала договори з закладами, виплатила перші гроші. Тобто, працювала з реальністю, на відміну від політичних телезірок, чия компетенція з реальністю не перетинається.
Але оскільки керівництво країни не підтримало другий етап реформ, інформаційну кампанію на її підтримку Міністерство охорони здоров’я так і не розпочало. (Будемо рахувати це другою причиною, яка звісно дуже тісно пов’язана з першою).
Протягом цього року МОЗ мав би активно розповідати, що і як працює, де взяти направлення, куди з ним можна піти, які послуги безкоштовні (майже всі). Розповідати, як все має бути, і куди дзвонити, якщо щось не так. Можете зайти на сайт МОЗ і пошукати там цю інформацію. Наприклад, на сайті є розділ “Трансформація системи”, і остання новина власне про трансформацію у ньому - за 1 квітня.
Звісно, є також і чимало пацієнтів, які цікавляться темою і тримаються в курсі змін. Тобто, в принципі розібратися можливо, але, очевидно, лише для тих людей, які мають певні навички громадянської активності і в яких відповідним чином налаштоване світосприйняття.
Рушієм змін має бути новий алгоритм фінансування. Система мала б працювати таким чином: заклад виконав умови договору з НСЗУ - залучив більше пацієнтів - отримав більше грошей - покращив надання послуг, щоб залучити ще більше пацієнтів та отримати ще більше коштів.
Тоді б стара “жебрацька” схема, коли лікар змушений брати гроші в пацієнта (бо зарплата дійсно дуже маленька і дійсно треба на щось жити), перестала б діяти. Але, на жаль, саме в цій частині змін поки що дуже мало.
Отже, третя причина, яка гальмує трансформацію системи охорони здоров’я: дуже мало закладів підвищили зарплату персоналу, отримавши більше грошей в результаті реформи.
Зараз ми говоримо не про ковідні надбавки, які є тимчасовими, невеликими і не для всіх медиків. І не про “пакет з зарплатами”, про який ми писали раніше, який піднімає зарплати медперсоналу лише на 25-70% і лише на останні чотири місяці цього року. (До речі, цих 5,6 млрд грн, що уряд направив на “пакет з зарплатами”, тепер бракує НСЗУ для того, аби виплачувати гроші за лікування пакету. Проблема ця поки не вирішена, тож найближчим часом ковідні виплати можуть призупинитися).
Оскільки підвищення зарплати не відбувається, потреба в дотаціях від пацієнта не зникає.
Причому не-підвищення відбувається не через нестачу коштів. Тримати персонал на маленькій зарплаті, вочевидь, є частиною управлінської політики для українських лікарень. Як інакше можна пояснити, що в країні є лікарні, на рахунках яких лежать десятки мільйонів гривень, але персонал продовжує отримувати такі ж маленькі зарплати, як і раніше?
LB.ua подав запит в НСЗУ щодо закладів, на рахунках яких лежить найбільше коштів.
І з’ясувалося, що 1263 заклади - це 57% заклади від загальної кількості тих, що уклали договір з НСЗУ, - станом на сьогодні мають на своєму рахунку залишок більше 1 млн грн. Це, до речі, до улюбленої теми міністра про низькі тарифи, які не дозволять закладам нормально існувати.
Але один мільйон - це далеко не максимум. Наприклад, у клінічної лікарні №4 міста Дніпро на рахунку станом на сьогодні лежить 134,4 млн грн. Капітальні інвестиції (тобто витрати на розвиток) за останні півроку - 6,1 млн грн. Загальна витрата грошей на заробітну плату за півроку - 60 млн грн.
Середня місячна витрата на зарплату лікаря тут - 12 тис грн (це саме витрати, до 20% з них з’їдають податки). На зарплату керівників - 38,6 тис грн. На керівників підрозділів - 25,2 тис грн. На молодший медичний персонал - 8,3 тис. грн. Чи можна, маючи 134,4 млн грн на рахунку і відповідний прибуток, домовитися з власником закладу (місцевою владою) про те, щоб закласти в фінансовий план підвищення зарплат навіть вдвічі? Питання риторичне.
Міська лікарня Сєвєродонецька має залишок на рахунку 105 млн 705 тис грн. За ці півроку на капітальні інвестиції заклад витратив 20 мільйонів гривень, на зарплати - 66,9 млн. Середня зарплата лікаря - так само 12 тисяч до вирахування податків. Молодшого медичного персоналу - 6,8 тис. грн.
Одеський онкологічний диспансер має 125 мільйонів прибутку і низьку навіть для України середньомісячну витрату на зарплату лікарів (8 тисяч до вирахування податків). До речі, саме на цей заклад НСЗУ отримує найбільше скарг від пацієнтів на корупцію - за ці півроку їх 15 (це багато, оскільки, на жаль, зазвичай люди не можуть або не хочуть лишати скарги). Одна зі скарг в липні цього року була перенаправлена в поліцію - від пацієнта вимагали гроші за термінове хірургічне втручання.
Черкаська обласна лікарня має залишок 53,5 млн, Запорізький регіональний протипухлинний центр - 58,3 млн, Дніпропетровський обласний онкодиспансер - 62,1 млн, обласне територіальне медичне об’єднання міста Краматорськ - 91,4 млн.
Тобто, значна частина лікарень може собі дозволити в нових умовах фінансування підняти зарплати лікарям до прийнятного рівня. Це, насправді, прекрасна новина: навіть з тією кількістю грошей, які Україна поки що змогла виділити на охорону здоров’я, можна покращувати ситуацію в медичних закладах. Уявіть, що буде, коли нарешті виділять на медицину 5,5% ВВП (це такий сумний жарт).
Треба також зазначити, що більшість успішних закладів має не лише заробіток від НСЗУ, але і підтримку від своїх власників - місцевих бюджетів. І те, що така підтримка є, теж дуже хороша новина. І це означає, що керівництво лікарень дійсно може говорити зі своїми власниками про зміни в фінансових планах і більші зарплати для лікарів.
Але з цим є проблема: по-перше, не всі керівники лікарень дійсно є хорошими менеджерами. Дехто не витрачає гроші тому, що не розуміє, як і на що їх витрачати. По-друге, вони бояться, що на наступний рік фінансова ситуація може бути гіршою і хочуть мати на цей випадок якийсь жировий запас. Частково вони мають рацію - якщо на ПМГ на наступний рік виділять 123 млрд, як зараз передбачає проєкт держбюджету, то грошей на ковідні пакети, наприклад, може надовго не вистачити.
Але з іншого боку, поки керівники бережуть гроші, їх підлеглі йдуть з професії, аби вижити. Значна частина медиків зневірена та ображена на реформу.
Зрештою, коли міністр багато разів заявляє публічно, що тарифи надто низькі, хіба з’явиться у працівників лікарні думка, що їм треба зібратися і піти до головного лікаря вимагати перегляду колективного договору і збільшення заробітної плати? І хіба з’явиться в пацієнта думка, що він може не доплачувати лікарю за його послуги?
Раніше ми писали, що є приклади підвищення зарплат в деяких закладах. Інколи це стосується лише певних спеціальностей - наприклад, лікарня переманює на велику зарплату анестезіолога, аби виконати вимогу НСЗУ. Але є також і заклади, які підвищують загальний рівень заробітної плати. Наприклад, Хмельницька інфекційна лікарня має середньомісячну витрату на зарплати лікарів - 40,472 тис. грн. На молодший медичний персонал - 16 тисяч.
Одна з прифронтових лікарень підняла середньомісячні витрати на заробітні плати лікарям до 73 тис. грн, аби втримати персонал. Це не жарт, це перевірені дані. Але керівництво лікарні дуже попросило не писати її назву, щоб “не почали грабувати лікарів”.
Далі коротко про кілька менш важливих причин, чому гальмується трансформація системи. Четверта причина - у червні уряд вирішив не дати мертвому померти. Малопотужні та малоефективні заклади отримали додаткове фінансування, що протирічить логіці реформи і, відповідно, уповільнює її реалізацію.
Це, по-перше, сигналізує всім лікарням, що можна нічого не змінювати і все одно отримати гроші. По-друге, скорочення мережі дозволило би сконцентрувати більше грошей і більше медичних кадрів в тих лікарнях, які є більш успішними.
П’ята причина - деякі заклади не увійшли в реформу. Зокрема, Інститути Національної академії медичних наук, які мають окреме фінансування, а також деякі великі заклади, що залишилися на бюджеті МОЗу - наприклад, Охматдит та Національний інститут раку. Те, що частина закладів не увійшла в реформу, породжує плутанину і робить ситуацію незрозумілою для пацієнтів. (При тому, що цього року і так вистачає плутанини через перепрофілювання закладів під ковід).
Інститут серця, який вже був згаданий в тексті, також фінансується напряму МОЗом і цьогоріч отримав 231 млн гривень. Це гроші, які всі ми вже заплатили за те, аби люди, що потребують складних операцій, отримали лікування і не мали продавати нирку, аби вилікувати серце.
На жаль, в тих закладах, які лишилися поза реформою, не спрацює такий алгоритм, як скарга до НСЗУ. Якщо заклад не підписав контракту з НСЗУ, то, відповідно, НСЗУ не має ніяких повноважень тиснути на нього, щоб той виконав умови контракту.
В усіх інших випадках: лишайте скарги! Гаряча лінія НСЗУ - 16-77 Скарга - це єдина можливість для пацієнта вплинути на ситуацію, змістивши її в правове поле. НСЗУ реагує на скарги, в деяких випадках навіть передає їх в поліцію. В інших - може допомогти оперативно вирішити проблему (наприклад, представник регіонального відділення зателефонує в лікарню і запитає, на яких підставах пацієнту відмовили у послузі).
Якщо ви не скаржитися на проблему - проблема ніколи не зникне. І керівництво лікарень далі сидітиме на бюджетних коштах, як дракон на золоті, а лікарі будуть залежати від хабарів, що, повірте, в жодному разі їх самих не влаштовує. (Якщо не йдеться, звісно, про світил, що могли б купити всю свою лікарню, якби вона продавалася).
***
Пацієнта можуть також попросити оплатити не послуги, а вартість ліків або розхідних матеріалів. Дійсно, буває таке, що лікі або розхідники не закупили в достатній кількості. Перелік ліків, які є в наявності в лікарні, має бути розміщений на її сайті, а також в самому закладі. Також перевірити наявність ліків можна за допомогою спеціального сервісу - eliky.in.ua. Крім того, можна звертатися в місцевий департамент охорони здоров’я, аби дізнатися, чи дійсн в лікарні немає, наприклад, стентів, і коли вони мають з’явитися.